近年來，隨著眼科手術(shù)的廣泛開展及患者對術(shù)后要求的不斷提高，圍術(shù)期干眼已成為影響患者滿意度的主要問題。重視圍術(shù)期干眼，需要臨床醫(yī)師了解手術(shù)對干眼可能造成的影響，遵循“術(shù)前發(fā)現(xiàn)干預(yù)，術(shù)中減少損傷，術(shù)后及時(shí)治療”的原則進(jìn)行檢查和處理。本文中筆者就圍術(shù)期干眼的診斷與治療進(jìn)行評述。
2017年，國際干眼（dry eyedisease，DED）新共識(shí)Ⅱ定義，干眼是一種由多種因素導(dǎo)致的眼表疾病，它的主要特征是淚膜失平衡合并眼部的多種癥狀。其病因包括淚膜不穩(wěn)定、高滲透壓、眼表炎癥、眼表損傷以及神經(jīng)感覺異常等［1］。近年來，隨著社會(huì)發(fā)展與視頻終端的普及，干眼患病率日益增高。目前已成為臨床上除屈光不正外最常見的眼科疾病，在我國大陸地區(qū)其患病率高達(dá)21%~30%［2］。圍術(shù)期干眼，是指患者術(shù)后干眼或術(shù)前干眼癥狀進(jìn)一步加重。臨床醫(yī)師需要了解手術(shù)對干眼可能造成的影響，明確其診斷與治療，努力提高患者術(shù)后的滿意度。
一、不同眼科手術(shù)圍術(shù)期的干眼
（一）角膜屈光手術(shù)
目前，角膜屈光手術(shù)主要包括采用飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)和經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術(shù)三種術(shù)式。雖然角膜屈光手術(shù)的成功率很高，但由于術(shù)中無法避免對角膜上皮、基質(zhì)和神經(jīng)造成損傷，因此術(shù)后常并發(fā)干眼。
1. 術(shù)后短暫性干眼此后可恢復(fù)：一般情況下，患者行角膜屈光手術(shù)后眼部不適相當(dāng)普遍，多會(huì)出現(xiàn)數(shù)日至一周的短暫性干眼。不過，隨著時(shí)間的推移，角膜損傷逐漸修復(fù)，干眼還可自行得到緩解。根據(jù)術(shù)式選擇的不同，術(shù)后6個(gè)月干眼的發(fā)病率為12%～48%不等［3\|5］。Sambhi等［6］報(bào)道飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)術(shù)后的患者淚液分泌量及淚膜破裂時(shí)間（tear film break\|up time，TBUT）顯著降低。Tian等［7］報(bào)道飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)術(shù)后3年，患者干眼的遠(yuǎn)期發(fā)病率較低。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)組干眼的發(fā)病率低于飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)組；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組的發(fā)病率較早期均有所回落［8］。
2.術(shù)前干眼術(shù)后發(fā)生干眼的風(fēng)險(xiǎn)增高：Yu等［9］報(bào)道術(shù)前Schirmer試驗(yàn)檢測值<10 mm的患者，可使術(shù)后干眼的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.58倍。且因其眼表已經(jīng)存在炎癥反應(yīng)或損傷，因此在行角膜屈光手術(shù)后其干眼的發(fā)病率往往高于正常人［4,10］。
3.長期佩戴角膜接觸鏡或眼表疾病史者術(shù)后易發(fā)生干眼：待行屈光手術(shù)的患者多長期佩戴角膜接觸鏡，可使淚液中炎性細(xì)胞因子濃度升高，角膜敏感性以及淚膜穩(wěn)定性下降，術(shù)后更易發(fā)生干眼。此外，術(shù)前患有過敏性結(jié)膜炎的患者術(shù)前的淚液中已有較高的炎性細(xì)胞因子水平，手術(shù)使其進(jìn)一步上調(diào)，可導(dǎo)致術(shù)后癥狀加劇發(fā)生干眼的風(fēng)險(xiǎn)增高。
4.人種、性別及年齡可影響患者術(shù)后干眼的發(fā)病率：亞洲患者較白種人有更高的患病風(fēng)險(xiǎn)，其影響因素包括眼部解剖結(jié)構(gòu)的不同，淚膜動(dòng)力學(xué)的差異，以及亞洲人進(jìn)行屈光手術(shù)的比例較高［11］。另有報(bào)道，老年和女性患者因其體內(nèi)性激素水平的變化可致術(shù)后干眼的風(fēng)險(xiǎn)提高［4, 12］。
5.屈光術(shù)后干眼的其他相關(guān)因素：慢性眼表炎癥、高度屈光不正、自身免疫病史、環(huán)境污染、吸煙等也是屈光手術(shù)后發(fā)生干眼的危險(xiǎn)因素［13\|14］。
6.角膜屈光手術(shù)對干眼的影響：
（1）角膜上皮損傷。經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術(shù)的切除區(qū)上皮細(xì)胞層和前彈力層喪失，基底膜缺損；飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)和飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)雖然保留了角膜上皮層，但均無法避免激光切削時(shí)損傷到角膜表層上皮細(xì)［15］。
（2）飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)角膜帽厚度的選擇影響術(shù)后眼表損傷的修復(fù)。
（3）手術(shù)方式和切口位置，可破壞角膜\|神經(jīng)末梢\|淚腺反射弧，影響淚液分泌，損傷神經(jīng)導(dǎo)致反射性瞬目減少，淚液蒸發(fā)過強(qiáng)而引發(fā)干眼。經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術(shù)中，角膜上皮和相連的神經(jīng)末梢被去除，暴露的角膜前基質(zhì)層隨后被激光切削，可導(dǎo)致較大面積的神經(jīng)損傷。不過，因該術(shù)式的神經(jīng)損傷僅限于角膜神經(jīng)末梢，神經(jīng)再生更快，術(shù)后角膜知覺明顯下降，患者在術(shù)后10 d內(nèi)多無干燥感。飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)在雖然切削角膜270°僅留角膜瓣，但保留了角膜瓣蒂處的神經(jīng)支配。此瓣蒂位置的選擇非常重要。角膜中央神經(jīng)纖維位于3：00～9：00水平時(shí)鐘方向，走形由深至淺，于角膜緣鼻側(cè)和顳側(cè)進(jìn)入角膜，因此制作鼻側(cè)蒂切斷的神經(jīng)要少于上方蒂，且使用鼻側(cè)蒂者術(shù)后干眼的發(fā)生率較低。但也研究者認(rèn)為，角膜瓣方位的選擇對術(shù)后干眼影響不大［16］。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)的切口較小，已經(jīng)很大程度上減少了神經(jīng)纖維的破壞，故切口位置對術(shù)后干眼的發(fā)病率無影響［17］。
（4）術(shù)中對于結(jié)膜杯狀細(xì)胞的破壞，術(shù)后發(fā)生的炎癥反應(yīng)，角膜表面規(guī)則性發(fā)生變化等也都會(huì)造成淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致干眼的發(fā)生［18\|19］。
（二）白內(nèi)障手術(shù)
白內(nèi)障手術(shù)患者多為中老年人，自身已是干眼發(fā)病的潛在人群。
1.白內(nèi)障手術(shù)會(huì)加重或引起干眼：有研究者報(bào)道無干眼白內(nèi)障患者術(shù)后干眼發(fā)生率為9.8%～12.1%，其嚴(yán)重程度會(huì)在術(shù)后7 d達(dá)到高峰，但可隨時(shí)間逐步改善［20\|21］。Cetinkaya等［22］報(bào)道術(shù)前合并干眼的白內(nèi)障患者術(shù)后短期癥狀和體征加重，3個(gè)月后可恢復(fù)至基線水平。此外，有學(xué)者報(bào)道白內(nèi)障術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)瞼板腺功能障礙（Meibomian Gland Dysfunction，MGD），瞼板腺的分泌能力減退，分泌物的質(zhì)或量降低，淚膜脂質(zhì)層厚度明顯變薄。分析原因可能是角膜知覺減退導(dǎo)致瞬目減少，瞼板腺脂質(zhì)排出障礙，從而引起MGD的發(fā)生［23\|25］。
2.白內(nèi)障手術(shù)切口是造成術(shù)后干眼的首要因素：透明角膜切口切斷神經(jīng)可致角膜知覺減退，瞬目減少，眨眼間歇延長，引起淚膜涂布障礙。隨著時(shí)間推移，角膜知覺可恢復(fù)到術(shù)前水平。其恢復(fù)時(shí)間與切口的位置及大小有關(guān)，上方切口較顳側(cè)切口影響小，1.8 mm切口較3.0 mm切口恢復(fù)快［26\|29］。
3.圍術(shù)期濫用藥物可引發(fā)細(xì)胞毒性反應(yīng)：聚維酮碘、表面麻醉劑、含防腐劑及糖皮質(zhì)激素滴眼液，可導(dǎo)致角結(jié)膜上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞毒性反應(yīng)，致上皮微絨毛損失，杯狀細(xì)胞密度降低，黏蛋白減少，最終影響淚膜的粘附［30］。
4.手術(shù)器械、能量及光的損傷：器械操作、超聲乳化能量及顯微鏡下強(qiáng)光照射等都會(huì)導(dǎo)致角膜上皮及分泌功能的損傷［31］。飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術(shù)中的負(fù)壓吸引、及激光探頭也會(huì)導(dǎo)致角膜上皮微絨毛和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的機(jī)械性損傷［32］。此外，術(shù)中的眼表沖洗，術(shù)后角膜水腫、角膜切口的局部隆起會(huì)使角膜曲率發(fā)生變化，影響淚膜在眼表的涂布，導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降。炎癥反應(yīng)在干眼的發(fā)病機(jī)制中也發(fā)揮著重要的作用，白內(nèi)障手術(shù)會(huì)導(dǎo)致淚液中多種炎癥細(xì)胞因子表達(dá)增加［23］。
（三）角膜移植術(shù)
角膜吻合口結(jié)扎后植片邊緣高起使角膜曲率改變，引起淚液涂布不均；術(shù)中角膜感覺神經(jīng)末梢的切斷和眼表的機(jī)械性損傷；術(shù)后炎癥反應(yīng)及免疫排斥反應(yīng)引起淚液質(zhì)、量及流動(dòng)性改變，導(dǎo)致術(shù)后多數(shù)患者發(fā)生干眼［33］。角膜移植術(shù)后干眼為常見的并發(fā)癥，且多為中度、混合型。隨著角膜神經(jīng)纖維的修復(fù)，大部分患者能自愈。若未改善，則淚液中炎性細(xì)胞因子升高，易引起植片感染。另外，干眼患者的淚膜動(dòng)力學(xué)異常使植片缺少完整淚膜的保護(hù)，易發(fā)生上皮缺損，持續(xù)存在2 mm及以上的角膜上皮缺損超過2周不愈合則為持續(xù)性角膜上皮缺損，會(huì)引起角膜溶解，導(dǎo)致手術(shù)失敗。
（四）結(jié)膜手術(shù)
結(jié)膜是眼表的重要組成部分，結(jié)膜結(jié)構(gòu)及功能的正常對淚膜起著重要作用。無論是翼狀胬肉切除術(shù)還是結(jié)膜囊腫切除術(shù)等其他結(jié)膜手術(shù)，均會(huì)大范圍結(jié)膜切除，造成杯狀細(xì)胞缺乏，粘蛋白分泌減少。另外，分離瞼球粘連會(huì)損傷淚腺導(dǎo)管開口，導(dǎo)致結(jié)膜無法保持濕潤［33］。翼狀胬肉不同術(shù)式的選擇對術(shù)后淚膜功能有一定影響。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后干眼發(fā)生率高，而胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后干眼發(fā)生率較低［34］。有研究證實(shí)，淚液高滲和淚膜功能異常與翼狀胬肉相關(guān)［35］。翼狀胬肉術(shù)后干眼，導(dǎo)致角膜上皮愈合延遲，創(chuàng)面反復(fù)受到炎性細(xì)胞因子的刺激，會(huì)增加翼狀胬肉的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
（五）斜視手術(shù)
斜視手術(shù)以結(jié)膜切口為入口，其手術(shù)操作、表面麻醉劑、術(shù)后含防腐劑滴眼液的應(yīng)用及炎癥反應(yīng)可對角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞及角膜神經(jīng)造成損傷。其手術(shù)切口有多種，如跨肌止端切口、角膜緣切口及穹窿部切口，不同切口對淚膜產(chǎn)生的影響不同［36］。Li等［37］發(fā)現(xiàn)相較于角膜緣切口，穹隆部切口對眼表刺激癥狀、TBUT和角膜知覺的影響較小。
（六）眼部整形手術(shù)
眼部整形手術(shù)中，眼瞼成形術(shù)、瞼袋矯正術(shù)及上瞼下垂矯正術(shù)等術(shù)式均涉及到對結(jié)膜、肌肉、瞼板腺及脂肪組織的干擾，易引起淚液功能受損，使眼表穩(wěn)態(tài)失衡［38］。術(shù)后眼瞼瘢痕會(huì)導(dǎo)致眼瞼位置的改變，使瞬目阻力增大，影響淚液排出及淚膜涂布。而術(shù)后眼瞼閉合不全者，淚液蒸發(fā)過強(qiáng)，淚膜穩(wěn)定性也會(huì)下降。
（七）青光眼手術(shù)
青光眼術(shù)前，許多患者有長期且高頻次地使用含防腐劑降眼壓藥物的用藥史，是誘發(fā)DED的危險(xiǎn)因素之一［39］。小梁切除術(shù)會(huì)造成機(jī)械性角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜細(xì)胞損傷，使黏蛋白分泌減少。術(shù)后隆起濾過泡和組織水腫使眼表規(guī)則性改變，可使瞬目時(shí)淚膜涂布不均，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降［40］。術(shù)中絲裂霉素等抗代謝藥物及可調(diào)節(jié)縫線的使用會(huì)引起結(jié)膜上皮變薄，導(dǎo)致杯狀細(xì)胞密度降低、黏蛋白分泌減少及角膜緣干細(xì)胞丟失［41\|42］。
（八）玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)
萬敏婕等［43］發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術(shù)后，患者的TBUT明顯縮短，角膜熒光素染色點(diǎn)明顯增多，且一直到術(shù)后3個(gè)月才恢復(fù)基線水平。張君敏等［44］還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月時(shí)結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少。此外，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)切口會(huì)損傷角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞；閉合式玻璃體切除術(shù)因角膜干燥、眼壓波動(dòng)和手術(shù)時(shí)間過長可導(dǎo)致角膜上皮水腫妨礙對內(nèi)眼的觀察，需要刮除角膜上皮，直接損傷眼表上皮及神經(jīng)；切口水腫和縫線導(dǎo)致眼表形態(tài)不規(guī)則，影響?zhàn)さ鞍椎姆置诩皽I膜涂布，均可導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。而玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)中應(yīng)用的表面麻醉劑、散瞳劑以及手術(shù)前后使用的各種滴眼液均會(huì)導(dǎo)致眼表損傷。
二、圍術(shù)期干眼的預(yù)防與治療
針對圍術(shù)期干眼，筆者認(rèn)為應(yīng)術(shù)前發(fā)現(xiàn)干預(yù)，術(shù)中減少損傷，術(shù)后及時(shí)治療。
（一）術(shù)前干眼的評估
眼屈光和白內(nèi)障手術(shù)，需要術(shù)前精確地測量屈光度，但術(shù)前眼表穩(wěn)態(tài)會(huì)影響測量的精確度［45］。此外，為避免患者對預(yù)后產(chǎn)生過高期望，應(yīng)讓患者充分了解術(shù)后干眼。若患者術(shù)前眼情況差，可暫緩手術(shù)，先行治療。
1. 詢問患者的既往史及主觀癥狀：年齡、職業(yè)、眼部手術(shù)史、抑郁、焦慮、睡眠障礙及全身用藥史，均可影響患者的淚膜和眼表成為干眼發(fā)病的危險(xiǎn)因素。對于同時(shí)患有自身免疫疾病的患者，準(zhǔn)分子屈光手術(shù)常規(guī)設(shè)為禁忌證，只有嚴(yán)格篩選出病情穩(wěn)定控制良好者才可手術(shù)［46\|48］。國外的眼表疾病指數(shù)問卷和干眼問卷\|5一般常用來評估患者眼表的狀態(tài)［49］。值得特別指出的是，當(dāng)前我國已有適合我國人群的干眼問卷［50］。2019年，美國白內(nèi)障和屈光手術(shù)學(xué)會(huì)將SPEED調(diào)查問卷進(jìn)行改良，又加入了“眼部刺激癥狀發(fā)生頻率、是否曾患瞼緣炎、是否日常佩戴接觸鏡及是否已接受治療”等患者自認(rèn)知問題［51］。
2.裂隙燈顯微鏡檢查：不可太過依賴干眼專用檢查設(shè)備，裂隙燈顯微鏡檢查尤為重要，筆者概括為“看-壓-染”。
（1）看，先看眼部整體，是否有眼瞼畸形，是否有眼瞼閉合不全，是否紋眼線，是否有眼部彩妝，睫毛生長是否正常，是否有脫落，睫毛根部是否有鱗屑；后看瞼緣，是否有瞼緣充血及毛細(xì)血管擴(kuò)張，瞼緣過度角化，瞼緣肥厚，瞼緣形態(tài)不規(guī)整，瞼緣新生血管等異常體征；再看瞼板腺開口，是否有開口先天性缺乏，開口狹窄和閉塞，開口移位，是否有開口隆起、酯帽及酯栓等堵塞情況。
（2）壓，通過瞼板腺開口評估器或手指輕壓瞼緣，觀察瞼板腺分泌能力，判斷尚存分泌能力的腺體數(shù)量，同時(shí)觀察瞼板腺分泌物，是清亮透明的液體，混濁但不帶顆粒的液體，混濁且顆粒狀分泌物，還是濃稠如牙膏狀分泌物。對每只眼的上下瞼緣都應(yīng)進(jìn)行評測，分鼻側(cè)、中間及顳側(cè)三部分記錄評分。
（3）染，用熒光素鈉染色測定TBUT，檢查過程中，注意控制熒光素量、室內(nèi)環(huán)境，標(biāo)準(zhǔn)方法是使用浸濕后的熒光素鈉染色條輕輕碰觸患者瞼緣，要求被檢查者正視前方，在裂隙燈下用鈷藍(lán)色濾光片觀察淚膜，自然眨眼3次，從最后一次眨眼起，立即開始計(jì)時(shí)，記錄淚膜破裂出現(xiàn)黑斑的時(shí)間。可根據(jù)淚膜破裂的不同模式和淚液動(dòng)力學(xué)初步判斷干眼的亞型；之后，評估患者角膜上皮受損情況，角結(jié)膜染色與重度DED的嚴(yán)重度顯著相關(guān)，是臨床評估重度DED的重要指標(biāo)［52］。
3.眼表分析儀檢查：可以測定淚河高度及非侵入式TBUT，同時(shí)還可以使用瞼板腺紅外成像技術(shù)拍攝瞼板腺圖像，以識(shí)別腺體萎縮程度和MGD疾病的分期。
4.眼表干涉儀檢查：可以測定淚膜脂質(zhì)層厚度和不全瞬目頻率。淚膜脂質(zhì)層厚度與尚存的可表達(dá)的瞼板腺腺體數(shù)量相關(guān)，低于60 nm的LLT對診斷MGD具有高達(dá)90%的特異性［53\|54］。5.測定淚液滲透壓與淚液基質(zhì)金屬蛋白酶\|9：淚液高滲是DED的核心機(jī)制［1］，高滲性的炎癥環(huán)境可造成角膜上皮、結(jié)膜上皮和杯狀細(xì)胞凋亡，致使患者淚膜穩(wěn)態(tài)失衡。以308 mOsm/L為區(qū)分正常與早期DED的敏感閾值［55］。雙眼淚液滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的差異和日常變異與DED的嚴(yán)重程度相關(guān)［56］。淚液基質(zhì)金屬蛋白酶\|9，是一種非特異性的炎癥標(biāo)志物。目前市面上已有TearLab滲透壓系統(tǒng)和淚液基質(zhì)金屬蛋白酶\|9檢測設(shè)備。
（二）術(shù)前干眼的干預(yù)
1.減少危險(xiǎn)因素的影響：睡眠時(shí)，佩戴眼罩或輸液貼可防止眼瞼閉合不全患者淚液的過度蒸發(fā)。術(shù)前，提前2周停止佩戴軟性角膜接觸鏡，提前1個(gè)月停止佩戴硬性角膜接觸鏡。同時(shí)鼓勵(lì)患者戒煙。
2.針對術(shù)前干眼的治療方案：術(shù)前眼表疾病細(xì)可分為非顯著影響視覺型眼表疾病和顯著影響視覺型眼表疾。51］？筛鶕(jù)病情程度分步治療。
（1）針對非顯著影響視覺型眼表疾病，采用第一步治療方案，即飲食補(bǔ)充、眼部熱敷及不含防腐劑的人工淚液補(bǔ)充等，雖不足以在短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)病情，但可作為輔助手段進(jìn)行家庭治療［57］。
（2）對于術(shù)前干眼者，采用第二步治療方案直接切入治療，力求在較短時(shí)間內(nèi)緩解病情？寡姿幬镌谶@一步中起到重要作用。局部使用激素類滴眼液或自身免疫抑制劑有立竿見影的效果，不過長期使用有諸多并發(fā)癥須注意。
（3）針對術(shù)前合并有MGD或瞼緣炎的患者，盡早采用抗感染治療方案，如使用茶樹精油清潔濕巾或瞼緣深度清潔儀來進(jìn)行瞼緣清潔，同時(shí)使用抗炎類眼膏涂抹瞼緣，還可以用強(qiáng)脈沖光治療有效地減輕瞼板腺炎癥以及阻塞［58］。
（4）針對炎癥較輕的MGD患者，可同時(shí)采用物理療法，通過熱敷或其他加溫裝置（MiBoFlo型眼瞼溫?zé)嶂委熁騆ipiFlow型眼瞼熱脈動(dòng)治療）液化瞼板腺異常內(nèi)容物，“打通”瞼板腺流出通道，解除瞼板腺阻塞，從而恢復(fù)腺體功能和眼表穩(wěn)態(tài)。比如術(shù)前可進(jìn)行一個(gè)療程的治療然后手術(shù)。MiBoFlo型眼瞼溫?zé)嶂委熀蚅ipiFlow型眼瞼熱脈動(dòng)治療，均是通過對眼瞼皮膚面或結(jié)膜面加熱，使瞼板腺內(nèi)異常內(nèi)容物融化并排出，這種強(qiáng)化治療方案可以快速改善瞼酯排除，補(bǔ)充淚膜脂質(zhì)層，恢復(fù)眼表穩(wěn)態(tài)［59］。但使用以上加熱裝置治療費(fèi)用偏高，因此使用受限。目前在我國干眼門診中最常進(jìn)行的仍是瞼板腺按摩，即在眼部熏蒸加熱后，將濕潤棉簽分別放置在眼瞼內(nèi)外兩側(cè)施力以擠壓眼瞼，這一方法在以往的多個(gè)研究中均被證明安全有效［60］。
（三）術(shù)中干眼的預(yù)防
無論外眼手術(shù)、眼表手術(shù)或是內(nèi)眼手術(shù)，都可以通過控制術(shù)中操作來避免術(shù)后干眼情況的發(fā)生或加重。比如盡量避免多次過量使用表面麻醉劑，避免使用具有引流功能的開瞼器，手術(shù)間歇避免強(qiáng)光照射角膜，手術(shù)過程中使用灌注液進(jìn)行眼表潤濕以保護(hù)角膜減輕干燥損傷。對于術(shù)前已有干眼的患者謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式及手術(shù)切口。
（四）術(shù)后干眼的處理和注意事項(xiàng)
1.淚膜導(dǎo)向療法：針對患者術(shù)后發(fā)生的早期干眼，可采取淚膜導(dǎo)向療法。以淚膜的一個(gè)或多個(gè)層面作為治療靶點(diǎn)，使用不含防腐劑的人工淚液作為基礎(chǔ)治療。另外多種油脂成分也已被添加至某些人工淚液中用于幫助恢復(fù)淚膜脂質(zhì)層。目前，地夸磷索鈉滴眼液作為一種P2Y2受體激動(dòng)劑，能夠刺激結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞分泌黏蛋白，已被證實(shí)能有效改善角膜上皮細(xì)胞及黏蛋白分泌，提高淚膜穩(wěn)定性［61］。
2.自體血清療法：單劑量無防腐劑的自體血清因其包含多種與淚液成分相似的成分，可抑制炎性因子釋放，也逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用，但在配置過程和儲(chǔ)存條件等方面仍存在一定限制［62］。
3.佩戴繃帶鏡：對于蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼也是一種有效的輔助治療方式，其硅水凝膠鏡片在淚膜表面可以起到類似脂質(zhì)層的作用，穩(wěn)定淚膜，幫助上皮細(xì)胞修復(fù)，同時(shí)還可以通過保護(hù)角膜神經(jīng)免受外界環(huán)境刺激而緩解角膜疼痛。但必須要根據(jù)患者自身情況來權(quán)衡利弊，尤其要注意佩戴過程中是否有感染情況發(fā)生［63］。
4.減少含有防腐劑滴眼液的使用：圍術(shù)期患者局部使用的滴眼液中大多使用了苯扎氯銨作為防腐劑，它可能通過毒性反應(yīng)、促炎作用和殺菌特性等不同機(jī)制引起或加重患者干眼。藥物源性干眼在青光眼患者中最為多見，臨床上醫(yī)師要盡量使用“減法原則”，即減少含有防腐劑滴眼液數(shù)量和頻次的使用，或者使用不含防腐劑的劑型來替代含防腐劑的劑型。
5.心理疏導(dǎo)與長期治療方案：手術(shù)后患者的不適癥狀及TBUT等客觀體征均會(huì)隨時(shí)間延續(xù)而產(chǎn)生一定程度的改善，但對于術(shù)后長期忍受干眼癥狀干擾的患者，則仍需要接受長期治療。其一，應(yīng)對患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)；其二，作為術(shù)后長期的治療方案，可以采用不含防腐劑的人工淚液作為基礎(chǔ)治療，同時(shí)給予熱敷、瞼板腺按摩及LipiFlow型眼瞼熱脈動(dòng)治療等也可作為患者的個(gè)性化治療方案的選擇。
綜上所述，應(yīng)關(guān)注圍術(shù)期干眼這一特殊類型的疾；重視眼科術(shù)前評估，根據(jù)評估結(jié)果積極干預(yù)，減少術(shù)中可能造成干眼的危險(xiǎn)因素，觀察術(shù)后眼表情況，并及時(shí)給予合理治療。
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